Alliance Leadership Middle Academy
CONSENTIMIENTO DE SERVICIOS DE
CONSEJERIA
Nombre de Estudiante
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Grado
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Nombre
de Consejera (o)
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Mrs. Ross
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Fecha
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Fecha
de Nacimiento
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Un programa de consejeria es ofrecida en Alliance
Leadership Middle Academy para suplementar el programa académico de la escuela. Trabajamos con grupos pequeños e
individualmente en actividades construidas para mejorar y desarrollar el auto
estima, confianza, conocimiento de sí mismos y responsabilidad personal. El énfasis del programa de consejeria es
enfocarse en los aspectos positivos del estudiante, promover su valor
individual, promover quien es el o ella y promover sus capacidades. El objetivo del programa de consejeria es
promover crecimiento en las areas sociales, emocionales y académicas.
Entiendo
y reconozco que toda la información que se exponga dentro de las sesiones es
confidencial y no se podra revelar a ninguna persona fuera del personal de
consejeria del Alliance Leadership Middle
Academy sin consentimiento escrito por mi, excepto cuando la ley requiere la
información. Por ejemplo, cuando haya sospecha razonable del abuso de los
niños o personas mayores, y cuando el cliente presente un serio peligro de daño
o violencia a sí mismo o a otra persona.
Entiendo
que hay veces cuando sea el mejor interés de mi niño/niña que el consejero
exponga algo de información al maestro/a, psicólogo, enfermera o director/a de
la escuela. En estas circunstancias doy
mi permiso para que el consejero desprenda información al personal de la
escuela.
____si, doy mi consentimiento.
____no doy mi
consentimiento. Favor de inicial ____.
Gracias,
Kelly Ross
Consejera
Escolar
____ Si,
Yo Doy permiso para servicios de consejeria en la escuela.
____ No, Yo No Doy permiso para servicios de
consejeria en la escuela.
Firma del Estudiante____________________________ Fecha__________________
Firma del Padre/Guardian__________________________ Fecha__________________
Imprima el nombre del
Padre/Guardian__________________________ Telefono
del Dia #_______________
Relacion
al Estudiante ______________________________ Custodia Legal: _____Si___No
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